산업재해 조사표(모범사례)
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성해 주시기 바라며, [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
Ⅰ. 사업장 정보	ⓛ산재관리번호 (사업개시번호)	12345678901 (00000000000)	사업자등록번호	1234567890
②사업장명	□□식품	③근로자 수	00명
④업종	식물성유지제조업	소재지	(12345)○○도 ○○시 ○○면 ○○로 100
⑤재해자가 사내 수급인 소속인 경우(건설업 제외)	원도급인 사업장명	⑥재해자가 파견근로자인 경우	파견사업주 사업장명
사업장 산재관리번호 (사업개시번호)	사업장 산재관리번호 (사업개시번호)
건설업만 작성	⑦원수급 사업장명		공사현장 명
⑧원수급 사업장 산재관리번호(사업개시번호)
⑨공사종류		공정률	%	공사금액 백만원
※ 아래 항목은 재해자별로 각각 작성하되, 같은 재해로 재해자가 여러 명이 발생한 경우에는 별도 서식에 추가로 적습니다.
Ⅱ. 재해자 정보	성명	최○○	주민등록번호 (외국인등록번호)	000000-0000000	성별	[ √ ]남 [ ]여
국적	[ √]내국인 [ ]외국인 [국적: ⑩체류자격: ]	⑪직업	식품가공관련 기계조작원
입사일	2011 년 1 월 1 일	⑫같은 종류업무 근속기간	25 년 1 월
⑬고용형태	[ √]상용 [ ]임시 [ ]일용 [ ]무급가족종사자 [ ]자영업자 [ ]그 밖의 사항 [ ]
⑭근무형태	[ √]정상 [ ]2교대 [ ]3교대 [ ]4교대 [ ]시간제 [ ]그 밖의 사항 [ ]
⑮상해종류(질병명)	흉부압박질식	상해부위 (질병부위)	가슴	휴업예상일수	휴업 [ 7,500 ]일
사망 여부	[ √] 사망
Ⅲ. 재해 발생 개요 및 원인	재해 발생 개요	발생일시	[ 2018 ]년 [ 4 ]월 [ 20 ]일 [ 금 ]요일 [ 11 ]시 [ 40 ]분
발생장소	○○도 ○○시 ○○면 소재 □□식품 부지내 별도 건물인 원료창고(3단 철제 선반에 곡물을 담은 자루를 팔레트위에 적재하여 사용)
재해관련 작업유형	당일 생산에 필요한 곡물의 수요를 파악·결정하고, 원료창고 팔레트에 담겨져 있는 곡물(팔레트당 25개 곡물 자루, 1자루당 25Kg)을 지게차를 활용하여 생산동으로 운반
재해발생 당시 상황	재해자는 당일 09:00에 출근하여 당일 생산에 필요한 곡물의 수요를 파악하고 생산설비를 점검 한 후, 11:15분경 엿기름 공정에 현미를 공급하기 위해 곡물 보관창고로 지게차를 운전하여 이동, 재해자는 원료(곡물)창고내 바닥의 팔레트 위에 쌓인 곡물자루를 지게차 포크(1톤, 전동 탑승식지게차, 모델명 2F10)로 들어 올린 후 정지상태에서 자루에 표기된 곡물 명칭을 확인하기 위해 지게차 마스트와 프레임 사이에 올라가 확인 중, 왼쪽발로 지게차의 틸트레버(마스트를 앞뒤로 기울이는 장치)를 밟게되어 지게차 마스트와 프레임 사이에 가슴이 끼이는 재해 발생
재해발생원인	○ 지게차 운전자가 운전위치를 이탈하는 경우 포크는 가장 낮은위치 또는 지면에 내려 두어야 하고, 운전석을 이탈하는 경우에는 시동키를 분리해야 하나 그러지 못함 ○ 지게차를 사용 작업시 위험예방대책 및 지게차 운행경로·작업방법 등에 따른 작업계획서를 작성해야 하나 그러지 못함
Ⅳ. 재발 방지 계획	○ 지게차 운전자가 운전위치를 이탈하는 경우 포크 등의 장치는 가장 낮은 위치 또는 지면에 내려두어야 하며, 운전석을 이탈하는 경우에는 시동키를 완전히 분리하여 급작스런 작동이 될 수 없도록 조치 ○ 지게차를 사용하여 작업을 할 경우에는 위험예방대책 및 지게차 운행경로·작업방법 등에 따른 작업계획서를 작성하고, 작업계획에 따라 작업을 실시하고 지게차 유도자를 배치하여 신호에 따라 작업이 실시될 수 있도록 함
작성자 성명	강○○
작성자 전화번호	000-0000-0000	작성일 2018 년 4 월 30 일
사업주	박○○ (서명 또는 인)
근로자대표(재해자)	정○○ (서명 또는 인)
( )지방고용노동청장(지청장) 귀하
	재해 분류자 기입란 (사업장에서는 작성하지 않습니다)	발생형태 □□□ 작업지역ㆍ공정 □□□	기인물 □□□□□ 작업내용 □□□

산업재해 조사표(모범사례)
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성해 주시기 바라며, [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
Ⅰ. 사업장 정보	ⓛ산재관리번호 (사업개시번호)	12345678901 (00000000000)	사업자등록번호	1234567890
②사업장명	□□산업(주)	③근로자 수	00명
④업종	생활폐기물 수집·운반업	소재지	(12345) ○○시 ○○구 ○○로 200
⑤재해자가 사내 수급인 소속인 경우(건설업 제외)	원도급인 사업장명	⑥재해자가 파견근로자인 경우	파견사업주 사업장명
사업장 산재관리번호 (사업개시번호)	사업장 산재관리번호 (사업개시번호)
건설업만 작성	⑦원수급 사업장명		공사현장 명
⑧원수급 사업장 산재관리번호(사업개시번호)
⑨공사종류		공정률	%	공사금액 백만원
※ 아래 항목은 재해자별로 각각 작성하되, 같은 재해로 재해자가 여러 명이 발생한 경우에는 별도 서식에 추가로 적습니다.
Ⅱ. 재해자 정보	성명	김○○	주민등록번호 (외국인등록번호)	000000-0000000	성별	[ √ ]남 [ ]여
국적	[ √]내국인 [ ]외국인 [국적: ⑩체류자격: ]	⑪직업	미화원
입사일	2008 년 2 월 11 일	⑫같은 종류업무 근속기간	10 년 1 월
⑬고용형태	[ √]상용 [ ]임시 [ ]일용 [ ]무급가족종사자 [ ]자영업자 [ ]그 밖의 사항 [ ]
⑭근무형태	[ √]정상 [ ]2교대 [ ]3교대 [ ]4교대 [ ]시간제 [ ]그 밖의 사항 [ ]
⑮상해종류(질병명)	골절 및 압궤손상	상해부위 (질병부위)	왼쪽다리	휴업예상일수	휴업 [ 350 ]일
사망 여부	[ ] 사망
Ⅲ. 재해 발생 개요 및 원인	재해 발생 개요	발생일시	[ 2018 ]년 [ 3 ]월 [ 2 ]일 [ 금 ]요일 [ 03 ]시 [ 05 ]분
발생장소	○○시 ○○구 ○○동 △△병원 앞 도로
재해관련 작업유형	도로에서 청소차(5톤 덤프식 압착식 진개차)를 이용하여 도로변에 적재 되어 있는 생활폐기물(종량제 쓰레기 봉투)을 수거하고, 차향 후면의 적재 발판에 탑승하여 다음 폐기물 적재장소로 이동 중
재해발생 당시 상황	재해자는 당일 새벽 03:00경에 출근하여 청소차 운전원 및 동료 미화원과 함께 3인 1조로 근무를 시작, 03:05분경 △△병원 앞 도로에서 재해자는 동료와 함께 종량제 봉투를 수거하고, 차향 후면의 적재함 발판(1,700mm×400mm)에 나란히 탑승하여 다음 수거 장소로 이동중 음주운전중인 승용차가 재해자가 탑승하여 있는 청소차의 운전석 후면부위를 추돌함에 따라 왼쪽다리를 다치는 재해 발생
재해발생원인	○ 차량을 이용한 생활폐기물 수거작업중 단거리 이동은 도보를 이용하거나 조수석에 탑승하여야 하는데, 후면 적재함 발판에 탑승하여 이동 ○ 차량을 이용한 하역운반 작업 등에는 작업계획서를 작성하고 계획서에 따라 작업을 실시해야 하나 그러지 못함
Ⅳ. 재발 방지 계획	○ 차량을 이용한 생활폐기물 수거 작업중 단거리 이동은 도보를 이용하거나 조수석에 탑승 하고, 청소차 후미 적재함 발판에 매달린체 이동하는 것은 금지, 동종사고 예방을 위해 적재함 발판은 탑승을 하지 못하도록 개조 또는 제거 ○ 차량계 하역운반작업을 위한 작업계획서를 작성하여 작업계획에 따라 작업을 실시하도록 하고, 작업지휘자를 지정하여 작업자가 안전하게 작업할 수 있도록 관리·감독 철저
작성자 성명	이○○
작성자 전화번호	000-0000-0000	작성일 2018 년 3 월 20 일
사업주	박○○ (서명 또는 인)
근로자대표(재해자)	정○○ (서명 또는 인)
( )지방고용노동청장(지청장) 귀하
	재해 분류자 기입란 (사업장에서는 작성하지 않습니다)	발생형태 □□□ 작업지역ㆍ공정 □□□	기인물 □□□□□ 작업내용 □□□

■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2017. 1. 2.>
산업재해 조사표
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성해 주시기 바라며, [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
Ⅰ. 사업장 정보	ⓛ산재관리번호 (사업개시번호)	12345678901 (45678910111)	사업자등록번호	1234567890
②사업장명	□□주유소	③근로자 수	0명
④업종	차량용 주유소 운영업	소재지	(12345)○○도 ○○시 ○○동 ○○로 800
⑤재해자가 사내 수급인 소속인 경우(건설업 제외)	원도급인 사업장명	⑥재해자가 파견근로자인 경우	파견사업주 사업장명
사업장 산재관리번호 (사업개시번호)	사업장 산재관리번호 (사업개시번호)
건설업만 작성	⑦원수급 사업장명		공사현장 명
⑧원수급 사업장 산재관리번호(사업개시번호)
⑨공사종류		공정률	%	공사금액 백만원
※ 아래 항목은 재해자별로 각각 작성하되, 같은 재해로 재해자가 여러 명이 발생한 경우에는 별도 서식에 추가로 적습니다.
Ⅱ. 재해 정보	성명	김○○	주민등록번호 (외국인등록번호)	000000-0000000	성별	[ √ ]남 [ ]여
국적	[ √]내국인 [ ]외국인 [국적: ⑩체류자격: ]	⑪직업	주유원
입사일	2015 년 9 월 1 일	⑫같은 종류업무 근속기간	1 년 4 월
⑬고용형태	[ √]상용 [ ]임시 [ ]일용 [ ]무급가족종사자 [ ]자영업자 [ ]그 밖의 사항 [ ]
⑭근무형태	[ √]정상 [ ]2교대 [ ]3교대 [ ]4교대 [ ]시간제 [ ]그 밖의 사항 [ ]
⑮상해종류(질병명)	압궤손상, 골절	상해부위 (질병부위)	발	휴업예상일수	휴업 [ 100 ]일
사망 여부	[ ] 사망
Ⅲ. 재해 발생 개요 및 원인	재해 발생 개요	발생일시	[ 2017 ]년 [ 1 ]월 [ 2 ]일 [ 월 ]요일 [ 10 ]시 [ 37 ]분
발생장소	○○도 ○○시 ○○동에 소재한 □□주유소내 이동식 세차기 이동경로
재해관련 작업유형	주유소내 이동식 세차기(차량은 정지 상태에서 세차기가 전·후로 이동하는 방식)를 조작하여 고객의 차량을 자동 세차
재해발생 당시 상황	재해자는 동 주유소 방문 승용차의 세차를 위하여 세차기 정면의 조작판넬 스위치를 작동하여 사고 전까지 2대의 차량을 세차 하였고, 3번째 차량을 세차하기 위해 이동식 세차기 전면에 위치한 조작판넬을 전면이 아닌 측면에서 조작중 갑자기 작동하는 이동식 세차기와 세차기가 왕복하는 레일 사이에 오른쪽 발이 끼이는 재해 발생
재해발생원인	세차기 정면에서 작동을 해야 하는 조작판넬을 측면에서 조작중 오조작으로 갑자기 작동됨에 따라 이동식 세차기와 레일 사이에 발이 끼이는 재해 발생, 또한 세차기 작동시 끼임·부딪힘 등의 위험을 경고하는 경보장치(경광등 및 경보기)가 설치되어 있지 않음
Ⅳ. 재발 방지 계획	○ 세차기는 정면에서만 조작할 수 있도록 측면에 방호울을 설치하고, 청소 또는 유지보수를 위해 위험구간 통행시 세차기 운전 정지 ○ 세차기 작동시 근로자가 위험을 쉽게 알 수 있도록 경광등 또는 경보장치 설치, 접근금지 경고표지 부착 ○ 세차기 작동시 유해위험요인에 대하여 사전에 인지할 수 있도록 관련 교육 실시 및 안전수칙 마련
작성자 성명	정○○
작성자 전화번호	000-0000-0000	작성일 2017 년 1 월 10 일
사업주	정○○ (서명 또는 인)
근로자대표(재해자)	박○○ (서명 또는 인)
( )지방고용노동청장(지청장) 귀하
	재해 분류자 기입란 (사업장에서는 작성하지 않습니다)	발생형태 □□□ 작업지역ㆍ공정 □□□	기인물 □□□□□ 작업내용 □□□

산업재해 조사표(모범사례)
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성해 주시기 바라며, [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
Ⅰ. 사업장 정보	ⓛ산재관리번호 (사업개시번호)	12345678901 (98765432101)	사업자등록번호	1234567890
②사업장명	□□건설(주)	③근로자 수	0명
④업종	건물 및 구축물 해체 공사업	소재지	(12345) ○○시 ○○구 ○○로 200
⑤재해자가 사내 수급인 소속인 경우(건설업 제외)	원도급인 사업장명	⑥재해자가 파견근로자인 경우	파견사업주 사업장명
사업장 산재관리번호 (사업개시번호)	사업장 산재관리번호 (사업개시번호)
건설업만 작성	⑦원수급 사업장명	□□종합건설(주)	공사현장 명	○○역사 뒤 도로개설 공사
⑧원수급 사업장 산재관리번호(사업개시번호)	23456789012 (91234567812)
⑨공사종류	도로신설공사	공정률	10 %	공사금액 1,275 백만원
※ 아래 항목은 재해자별로 각각 작성하되, 같은 재해로 재해자가 여러 명이 발생한 경우에는 별도 서식에 추가로 적습니다.
Ⅱ. 재해자 정보	성명	이○○	주민등록번호 (외국인등록번호)	000000-0000000	성별	[ √ ]남 [ ]여
국적	[ √]내국인 [ ]외국인 [국적: ⑩체류자격: ]	⑪직업	현장관리
입사일	2015 년 1 월 1 일	⑫같은 종류업무 근속기간	20 년 5 월
⑬고용형태	[ √]상용 [ ]임시 [ ]일용 [ ]무급가족종사자 [ ]자영업자 [ ]그 밖의 사항 [ ]
⑭근무형태	[ √]정상 [ ]2교대 [ ]3교대 [ ]4교대 [ ]시간제 [ ]그 밖의 사항 [ ]
⑮상해종류(질병명)	전기적화상	상해부위 (질병부위)	양손	휴업예상일수	휴업 [ 100]일
사망 여부	[ ] 사망
Ⅲ. 재해 발생 개요 및 원인	재해 발생 개요	발생일시	[ 2018 ]년 [ 1 ]월 [ 24 ]일 [ 수 ]요일 [ 08 ]시 [ 16 ]분
발생장소	○○시 ○○동 ○○역사 뒤 도로개설 현장(도로폭 10m, 길이 200m, L형 옹벽 및 포장)으로 △△철로선과 인접
재해관련 작업유형	당 사업장은 도로 개설을 위한 공사를 위해 기존의 건물 철거 부분(1개동 4층건물)을 하도급 받아 `18..1.8부터 진행 중이었으며, 재해 전일까지 재해발생 건물의 전면부 일부가 해체 되었고, 남아있는 벽체 등의 구조물과 분진 방지망을 해체하는 작업 진행
재해발생 당시 상황	재해자는 당해 철거작업 현장관리인으로 당일 07:00경에 출근하여 근로자 3명 및 백호 운전원과 함께 08:00부터 철거작업을 시작, 철거 구조물 상부(높이 8m)에서 벽체를 철거하기 위해 벽체와 연결된 분진방지망 지지용 강관파이프 해체를 지시하고, 해체된 강관파이프를 지면으로 내리는 작업을 도와주는 과정에서 강관파이프 끝단이 2m 거리의 철도 급전선(교류25,000V)의 접근 한계거리 이내로 들어가게 되어 섬락 현상으로 화상을 입은 재해
재해발생원인	○ 특고압 충전선로는 접촉하지 않더라도 접근한계거리까지 접근할 경우 공기중의 절연 파괴로 인해 감전(섬락)의 위험이 있는 경우에는 방책을 설치하여야 하나 그러지 못함
Ⅳ. 재발 방지 계획	○ 절연이 되지 않은 충전부나 그 인근에 근로자가 접근하는 것을 막거나 제한하기 위하여 충전전로를 방호 또는 차폐하거나 절연등의 조치를 취해야 하고 필요한 경우 접근방지용 방책 등을 설치 ○ 방책을 설치하기 어려운 경우에는 감전위험에서 보호하기 위하여 사전에 위험을 경고하는 감시인 배치
작성자 성명	최○○
작성자 전화번호	000-0000-0000	작성일 2018 년 1 월 30 일
사업주	정○○ (서명 또는 인)
근로자대표(재해자)	김○○ (서명 또는 인)
( )지방고용노동청장(지청장) 귀하
	재해 분류자 기입란 (사업장에서는 작성하지 않습니다)	발생형태 □□□ 작업지역ㆍ공정 □□□	기인물 □□□□□ 작업내용 □□□

■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2017. 1. 2.>
산업재해 조사표
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성해 주시기 바라며, [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
Ⅰ. 사업장 정보	ⓛ산재관리번호 (사업개시번호)	12345678901 (45678910111)	사업자등록번호	1234567890
②사업장명	□□씨(주)	③근로자 수	ㅇㅇ명
④업종	기타 비거주용 건물 건설업	소재지	(12345)○○도 ○○시 ○○동 ○○로 720
⑤재해자가 사내 수급인 소속인 경우(건설업 제외)	원도급인 사업장명	⑥재해자가 파견근로자인 경우	파견사업주 사업장명
사업장 산재관리번호 (사업개시번호)	사업장 산재관리번호 (사업개시번호)
건설업만 작성	⑦원수급 사업장명	△△종합건설(주)	공사현장 명	◇◇에너지 태양광시설 설치공사
⑧원수급 사업장 산재관리번호(사업개시번호)	12345678901 (45678910111)
⑨공사종류	자원공급시설공사 (태양광 설치공사)	공정률	90%	공사금액 2,400백만원
※ 아래 항목은 재해자별로 각각 작성하되, 같은 재해로 재해자가 여러 명이 발생한 경우에는 별도 서식에 추가로 적습니다.
Ⅱ. 재해 정보	성명	이○○	주민등록번호 (외국인등록번호)	000000-0000000	성별	[ √ ]남 [ ]여
국적	[ √]내국인 [ ]외국인 [국적: ⑩체류자격: ]	⑪직업	그 외 건설관련 기능종사원
입사일	2015 년 1 월 1 일	⑫같은 종류업무 근속기간	2 년 0 월
⑬고용형태	[ √]상용 [ ]임시 [ ]일용 [ ]무급가족종사자 [ ]자영업자 [ ]그 밖의 사항 [ ]
⑭근무형태	[ √]정상 [ ]2교대 [ ]3교대 [ ]4교대 [ ]시간제 [ ]그 밖의 사항 [ ]
⑮상해종류(질병명)	골절	상해부위 (질병부위)	머리	휴업예상일수	휴업 [ ]일
사망 여부	[ √] 사망
Ⅲ. 재해 발생 개요 및 원인	재해 발생 개요	발생일시	[ 2017 ]년 [ 1 ]월 [ 13 ]일 [ 금 ]요일 [ 10 ]시 [ 40 ]분
발생장소	△△도 □□군 소재 ◇◇에너지 태양광시설 공사현장의 차양대 및 태양광 모듈 설치공사 현장
재해관련 작업유형	현장 주차장에 21개소의 차양대(간이지붕) 및 차양대 지붕(높이 5m)에 태양광 모듈 설치(재해 전일까지 차양대 21개소 설치 완료 및 6개소는 태양광 모듈 설치 완료)
재해발생 당시 상황	○ 당일 현장소장 등 총 8명은 09시부터 2개조(3명, 5명)로 인원을 분리, 차양대에 신축형 사다리(2단 슬라이드 방식, 1단 :4.12m, 2단펼침시: 7.28m)를 거치하고 지붕위에서 태양광 모듈 설치 작업 개시, ○ 재해자는 현장소장이 포함된 3인조에 소속되어 7번째 차양대 지붕위에서 태양광모듈 설치를 위한 강판 절단 작업 실시, ○ 10시40분경 갑작스런 폭설로 파형강판으로 된 지붕이 미끄러워 작업이 불가함에 따라 현장소장 및 동료근로자는 기 거치된 사다리를 이용 지면으로 철수하고, 미끄러워 움직이지 못하는 재해자의 작업 위치로 사다리를 옮겨 거치하였음 ○ 재해자가 내려오기 위해 2단으로 펼쳐진 슬라이드식 사다리를 딛는 순간 사다리 2단부위가 1단 사다리 안으로 들어가면서 지면으로 떨어져 머리를 다친 재해 발생
재해발생원인	○ 신축형 사다리는 안전걸고리가 부착되어 지붕에 거치·고정하는 방식이였으나 안전걸고리가 지붕에 고정되지 않아 재해자 사용시 사다리가 접혀 떨어짐 재해 발생 ○ 고소작업시 근로자 안전대 및 안전모 등 개인보호구 미 착용
Ⅳ. 재발 방지계획	○ 승하강용 사다리 사용시 사다리가 불시에 접혀지지 않도록 고정을 확실히 하고 사용 ○ 떨어짐 위험이 있는 장소의 근로자 작업시 안전대 및 안전모 등 개인 보호구 착용 ○ 고소작업시 떨어짐 등 재해예방을 위한 위험성 평가, 안전관리를 위한 조직 구축 및 관련 교육 실시
작성자 성명	최○○
작성자 전화번호	000-0000-0000	작성일 2017 년 1 월 17 일
사업주	최○○ (서명 또는 인)
근로자대표(재해자)	정○○ (서명 또는 인)
( )지방고용노동청장(지청장) 귀하
	재해 분류자 기입란 (사업장에서는 작성하지 않습니다)	발생형태 □□□ 작업지역ㆍ공정 □□□	기인물 □□□□□ 작업내용 □□□