■산업재해예방시설자금 융자 및 보조지원사업 운영규정 [별지 제1호서식]

□ 융자금 지원

산업재해예방시설자금                신청서

■ 보조금 지급

접수번호			접수일		발급일						처리기한
신청인정보	성 명						생년월일					성 별	(남 , 여)
	자택주소			( - )
	자택전화						이동전화
신청업체개요	신청업체명					사업장관리번호
	사업자등록번호					사업개시번호
	대표자					법인등록번호
	근로자수	명				회사전화번호
	공사금액 (건설업만 기재)	원				전문건설업체(하도급) (건설업만 기재)		□ 해 당 □ 비 해 당
	업 종					FAX 번호
	소 재 지	( - )
	신청설비 설치 소재지	( - )
신청금액	총소요금액	천원				보조신청금액		천원
	자체 부담금액	천원				융자신청금액		천원
융자희망 금융기관	은 행 명	은행(중앙회) 지점
	소 재 지	( - ) (전화번호 : )
「산업안전보건법」제158조제5항 및「산업재해예방시설자금 융자 및 보조지원사업 운영규정」제9조, 제21조, 제28조의2, 제28조의6 또는 제28조의10에 따라 산업재해예방시설자금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 한국산업안전보건공단이사장 귀하

210mm×297mm(일반용지 80g/㎡)

■산업재해예방시설자금 융자 및 보조지원사업 운영규정 [별지 제2호서식]                          (1쪽)

산업재해예방설비 투자계획서

▣ 건강일터 조성

[단위: 대(식), 천원]

투자 설비명	모델/규격	수량	소요 금액	자금지원 신청금액			자체 부담금	투자완료 예정일
	견적업체	단가		계	보조금	융자금
계	-	-						-

주) “건강일터 조성” 신청설비에 대한 자체부담금(예상금액)을 포함하여 작성하여야 함

▣ 첨부서류

서 류 명	클린사업장 조성사업 (사망사고 등 고위험 개선사업, 스마트 안전장비 지원사업, 건강일터 조성지원사업)
	오프라인(직접)
① 견적서(원본) - 추락방지용 안전시설 : 보조 신청금 산출내역서	○
② 상품설명서(카다록) 또는 외관도면, 설계근거 자료 등 - 건설업 : 배치도 평면도 입면도 - 산업단지 산재예방시설: 배치도, 평면도, 입면도 - 건강일터 조성지원(휴게시설) : 배치도, 평면도, 입면도	○
③ 지원금액 결정 근거자료 - 전문가격조사기관 자료, 실거래금액 자료, 수입면장 등 - 제조 또는 공사원가계산서(정부공인가격기준)	○
④ 투자공정 위험성평가서	×
⑤ 대출예정확인서	×
⑥ 산단형 산재예방시설 운영계획서 ※ 산단형 산재예방시설 설치・운영 방안, 매칭비용 부담방안, 전문인력 배치 및 연간 운영계획, 관리비 및 인건비 조달 방안 등	×
⑦ 설치장소 보유 서류(자가 : 등기부 등본, 임차 : 임대차 계약서)	×
⑧ 산재보험료 완납증명원(신청일 이전 15일 이내 발급분)	○
⑨ 4대 사회보험 사업장 가입자 명부(신청일 이전 15일 이내 발급분)	○
⑩ 산업안전보건법 제74조제1항에 따른 재해예방전문지도기관과 체결한 기술지도 계약 사본(해당 공사인 경우에 한함)	×

주) 첨부서류 ⑧ 안전보건공단과 근로복지공단 간 산재보험료 체납 확인시스템이 구축되어 체납여부 확인가능 시 제외

(2쪽)

▣ 사업장명:

[단위: 대(식), 천원]

투자설비명	모델/규격 (차대번호)	수량	소요 금액	자금지원 신청금액			자체 부담금	투자완료 예정일
	견적업체	단가		계	보조금	융자금
계	-	-						-

보조금 신청사업장 및 사업주 개인정보 수집 및 이용 동의서

☞ 우리 공단에서는 산업재해예방시설 보조금 지급사업 추진을 위하여 사업주 및 사업장의 소중한 개인정보를 아래와 같이 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정해 주십시오.

○ 개인정보의 수집·이용 목적 : 보조금 지급사업 전산입력 및 운영, 보조금 결정통보, 보조금 지급, 지원(결정)취소 및 환수 등 융자금·보조금 규정 상 사업추진, 사업성과 분석 및 기타 만족도 조사 등

○ 수집하는 개인정보 항목

▷ 개인 식별 정보 : 성명, 생년월일 및 성별, 자택주소, 휴대폰번호, 자택전화번호

○ 개인정보의 보유 및 이용기간

▷ 보조금 지원신청 후 취소되는 경우 : 취소처리 후 즉시 폐기

▷ 보조금 신청 후 자금지원 결정 대상이 된 경우 : 융자금·보조금 사업 운영규정 및 규칙에서 정하는 기한(준영구) 내 보관하고 보유기간 경과 및 취소 등 소멸사유 발생 시 즉시 파기

☞ 산업재해예방시설자금 보조금 지급 신청 사업주(동의자)는 개인정보 수집·이용 동의에 대한 거부할 권리가 있습니다. 다만, 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 하지 않으실 경우에는 보조금 결정 및 지급업무를 정상적으로 추진할 수 없어 신청취소 등 업무처리 절차상 불이익이 발생될 수 있습니다.

개인정보 수집·이용에 동의하십니까?       □동의함     □동의하지 않음

2023 년     월     일

○ 사업장명 :

○ 신청인·동의자(사업주) :                      (서명)

한국산업안전보건공단 이사장 귀하

[중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보활용을 위한 동의서]

중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

□ 목적

① 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템” 에서 신청기업 및 지원기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

② 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청‧고용부 등에서 보유하고 있는 과세정보 등의 수집‧활용

□ 수집‧조회 및 활용 정보

◦ (과세정보 및 행정정보 등) 중소기업 지원사업에 신청한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 매출액, 납입자본금, 자산총액, 부채총액, 영업이익, 당기순이익 및 창․휴․폐업일, 소득세 원천징수 인원 등, 관세법 제116조에 따른 수출액 등, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수 등

□ 수집‧조회 및 활용 기관

◦ 해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관

□ 동의 효력기간

◦ 수혜기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 5년간 수집

* 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

※ 본 동의서식의 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집․조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

2023년   월   일

기업명      ㅇㅇㅇ

대표자      ㅇㅇㅇ  (인)

※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

[서식 1](앞면)                                                                     (양식6)

청렴의무 이행 및 사업주 숙지사항 서약서(공단담당↔사업주)

■ 업무명 : 산업재해예방시설자금 보조금 지급사업(클린, 건강일터 조성지원)

본인들은 위 업무의 수행 상대자로서 동 업무 수행 과정에서 어떠한 명목으로도 금품·향응제공 등의 부당한 요구를 하거나 받지 않겠으며 공정하고 투명하게 업무를 수행하겠습니다.

『클린사업 청렴의무 이행수칙』(뒷면)을 숙지하였으며, 만약 이 청렴의무를 위반한 경우 어떠한 제재조치나 처벌도 감수할 것임을 엄숙히 서약합니다.

아울러, 다음의 사업주 숙지사항을 읽고 그 내용을 준수할 것을 서약합니다.

사업주 숙지사항

1. 공단의 투자계획 컨설팅 결과에 따른 물품(공사 포함) 등 구매시 불필요하거나 과투자되는 설비가 없도록 클린사업을 진행하여야 함

※ 중고품을 구입하거나, 투자계획 확인 시 지원설비를 선투자한 사실을 속인 상태에서 지원받은 경우 지원취소 사유에 해당하여 보조금이 환수될 수 있음

2. 지원물품과 관련한 지원가능 여부 등은 공급업체가 아닌 공단의 확인을 받아야 함

3. 클린지원에 필요한 서류 중 사업장(주) 도장 또는 사업주 서명이 들어가는 서류는 그 내용을 반드시 확인하고 직접 날인 또는 서명하여야 함

4. 물품(공사 포함) 구매와 관련하여 견적, 계약, 물품검수, 구매대금 결제 등과 관련한 사업장-공급업체간의 거래과정과 결과에 대해 사업장에서 직접 관련서류, 물품 등을 확인하여야 함

※ 공단은 특정 공급업체 또는 물품을 추천하거나 권고하지 않으며 사업장에서 사양 및 규격을 검토하여 선택

5. 물품 구매대금 결제 시 세금계산서 및 계약서 상의 공급자 명의의 계좌로 입금하여야 함

6. 보조금 지원 이후 사업장 폐업, 지원설비의 임의매각․훼손․분실 등이 발생할 경우 해당 보조금이 환수되며, 부정수급 사항이 적발될 경우에는 제재부가금이 추가로 부과(산업안전보건법 제158조제3항)될 수 있음을 숙지하여 클린사업 진행시 부정수급 사항이 발생치 않도록 하여야 함

2023 년    월    일

○ 사업장명 :                      사업주  성명 :               (서명)

○ 안전보건공단          직책 :            성명 :               (서명)

[서식 1](뒷면)                                                                     (양식6)

클린사업 청렴의무 이행 행동수칙

1. 공단 클린사업장 조성사업 참여에 있어 법과 관련 규정‧규칙에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 수행한다.

2. 클린사업장 조성사업 추진 과정에서 이유여하를 막론하고 금품 ․ 향응이나 부당한 이익 제공하지도, 받지도 아니한다.

3. 클린사업장 조성사업의 관계자와는 공개된 장소에서 공식적으로 만나며, 개인적으로 만나 논의하거나 청탁을 하거나 받지 아니한다.

4. 클린사업장 조성사업의 관계자로부터 금전적 도움을 받거나 제공하는 등 부적절한 금전관계를 맺지 아니한다.

5. 혈연 ․ 학연 ․ 지연 ․ 종교 등 연고관계를 이유로 특정인을 우대하거나 유리하게 하지 아니한다.

6. 클린사업장 조성사업을 이유로 부당한 압력을 행사하거나 유․무형의 이익을 요구거나 제공하지 아니한다.

※ 청탁금지법 위반신고 : 위반행위에 대하여 서면으로 안전공단, 감사원, 수사기관, 또는
국민권익위원회에 신고(부정청탁 시 청탁자와 수행자 모두 처벌, 청탁금지법 제5조 및 제8조)

【클린사업 추진 주의사항】

※ 보조금 지급 신청서 작성 시 공급업체와 구매(공사)계약서를 통해 규격, A/S 기간‧절차 등에 대해 협의 후 업체 및 모델 선정 등의 절차를 진행하시기 바랍니다.

※ 설비(공사)대금 지급은 공급업체에게 직접(계좌이체 등) 지급하셔야 하며,
해당서류만 실거래 입증서류로 인정됩니다.

※ 보조금 지급 결정을 받은 설비가 현장 작업여건에 맞지 않을 경우에는 공단에 변경사유를 포함하여 투자계획변경요청을 공문으로 요청하여 변경하시기 바랍니다.

- 변경하고자 하는 제품 가격이 높아진 금액에 대한 차액은 사업장에서 부담
하여야 하며, 최초 지원목적과 다른 품목으로 변경은 불가능

[별지 제5호서식] 산업재해예방시설자금 보조금 투자 시 준수사항 및 이행확인 서약서

산업재해예방시설자금 보조금 투자 시 준수사항 및 이행확인 서약서

▣ 건강일터 조성지원

1. 우리 공단의 「산업재해예방시설자금 보조금 지급사업」의 향후 지원 절차는 다음과 같습니다. ☞ 보조금 지급신청(사업주→공단) ➡ 보조금 지급신청서 접수 및 지급대상자 결정 통보(공단) ➡ 시설투자(사업주↔공급업체) ➡ 이행보증보험 증권, 전체 설비․공사대금 지불 관련 증빙서류 제출 및 투자완료확인 요청(사업주→공단) ➡ 투자완료확인(공단) ➡ 보조금 지급(공단→사업주) ➡ 사후 기술지도(공단) 2. 보조금 지급신청자는 공급업체의 견적서 원본을 제출하여야 하며, ‘투자완료 확인요청 시’ 계약서 및 세금계산서 사본을 제출하여야 합니다. 3. 보조금 지급대상자는 결정통보일로부터 4개월 이내에 투자완료 확인요청(1개월 1회 연장 가능)을 하지 않은 경우, 투자완료 확인요청 시 산재보험료 완납증명원 및 4대 사회보험 사업장 가입자 명부(근로자 고용 여부 확인)를 제출하지 않은 경우에는 보조금 지급결정이 취소되어 보조금을 지급받을 수 없습니다. ※ 보조금 지급대상 품목에 대하여 결정 통보받은 내용과 동일여부(구매사양 등)를 반드시 확인하고 그 결과를 투자완료확인 요청 시 제출하시기 바랍니다.
	확인자 서명

4. 우리 공단에 보조금 지급 신청한 내용과 다르게 투자계획이 변경된 경우에는 관할 광역본부장등에게 사전에 투자계획변경을 요청하여 승인된 후 투자를 하여야 하며, 임의로 투자계획을 변경하여 투자 시에는 보조금 지급을 받을 수 없습니다. 5. 보조금을 지급받기 이전이나 보조금을 지급받은 후 사후관리기간(투자완료일로 부터 최대5년)이 지나기 이전까지는 ① 사업자등록번호 ② 사업장명 ③ 대표자 ④ 사업장 소재지 또는 기타 변경사항 발생 즉시 관할 광역본부장등에게 변경승인 요청 또는 신고를 하여야 합니다. ※ 변경승인 요청을 하지 않을 경우 보조금 지급결정 취소 및 환수가 될 수 있습니다.
	확인자 서명

7. 「산업재해예방시설자금 보조금 지급사업」으로 투자한 설비는 보조금을 지급받은 후 사후관리기간이 지나기 이전까지 보조금 지급사업의 목적에 반하여 설치장소 또는 설비구조 등을 변경할 경우에는 관할 광역본부장등과 사전에 협의하여야 하며, 임의매각, 증여 또는 폐기 등 기타 처분행위를 하여서는 안 됩니다. 8. 사업주는 보조금 지급설비를 설치하는 경우 다른 법령에 의하여 설치가 제한될 수 있는지, 해당 설비의 취득으로 인한 신고, 세금 납부 등의 후속조치가 발생할 수 있는지를 검토하여 투자하여야 하며, 만약 다른 법령에 의하여 시설물 투자가 제한되는 경우 설치물의 강제철거 등 불이익(철거된 경우 보조금 환수)이 발생될 수 있습니다.(건축법, 소방법, 대기환경보전법등 법적사항(인허가 등)은 사업장에서 확인하여야하며 관련 법령 위반으로 지급설비가 설치완료 후 철거 등이 이루어질 경우 지급금액이 환수될수 있음) 9. 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 보조금 지급 취소·환수, 제재부가금 납부 및 일정기간 동안 보조금 지급신청이 제한되며, 관계법령에 의해 형사처벌 될 수도 있으니 유념하시기 바랍니다. ① 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지급받은 경우(지급받은 금액의 5배 제재부가금, 신청 제한기간 5년) ② 폐업 또는 파산한 경우(신청 제한기간 3년) ③ 보조금을 지급받아 구입한 설비를 임의매각, 훼손 또는 분실하거나, 그 밖에 지원 목적에 적합하게 유지, 관리, 사용하지 않은 경우(지급받은 금액의 2배 제재부가금, 신청 제한기간 3년) ④ 보조금을 산업재해 예방사업의 목적에 맞게 사용하지 않은 경우 (자부담금 페이백 등)(지급받은 금액의 2배 제재부가금, 신청 제한기간 3년) ⑤ 보조지원 대상 기간이 끝나기 전에 지원받은 시설 또는 장비를 국외로 이전 설치한 경우(지급받은 금액의 2배 제재부가금, 신청 제한기간 3년) ⑥ 보조금 지급 후 3년 이내에 해당 보조시설 또는 장비의 중대한 결함이나 관리상 중대한 과실로 인하여 근로자가 사망한 경우(신청 제한기간 3년) ⑦ 공단의 사후 기술지도 시 보완요구 사항을 보완하지 않거나 소재불명 등으로 사후 기술지도가 불가한 경우 ⑧ 그 밖에 필요하다고 광역본부장등이 인정하여 보조금 지급심사위원회에서 결정하는 경우 - 공단에 제출한 세금계산서를 미신고하거나, 제출된 세금계산서와 최종 투자금액이 차이가 발생한 경우 등
	확인자 서명

위의 산업재해예방시설자금 보조금 지급사업 투자 시 준수사항을 충분히 숙지하고 이행할 것을 서약합니다.

20    년     월     일

확인자 (대표자)	생년월일
	성 명	(서명)

(210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 서식] 공동휴게시설 보조금 참여 확인서

공동휴게시설 보조금 참여 확인서

사업장명		대표자명
사업장관리번호		사업개시번호
법인등록번호		근로자수	명
소재지 (전화번호)	( ) ☎ ( ) -

아래의 사업장들과 건강일터 조성사업 재정지원의 휴게시설을 공동으로 설치함을 확인합니다.

20    년     월     일

확인자 (대표자)	생년월일
	성 명	(서명)

아      래

상기 사업장과 건강일터 조성사업 재정지원의 휴게시설을 공동으로 설치함을 확인합니다.

사업장명		대표자명
산재관리번호		사업개시번호
		대표자 서명	(서명)

사업장명		대표자명
산재관리번호		사업개시번호
		대표자 서명	(서명)

사업장명		대표자명
산재관리번호		사업개시번호
		대표자 서명	(서명)

사업장명		대표자명
산재관리번호		사업개시번호
		대표자 서명	(서명)

사업장명		대표자명
산재관리번호		사업개시번호
		대표자 서명	(서명)

사업장명		대표자명
산재관리번호		사업개시번호
		대표자 서명	(서명)

※ 참여사업장 수에 따라 필요시 추가 작성

(210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제9호서식] 보조금 지급설비 투자완료 확인요청서

보조금 지급설비 투자완료 확인요청서

(제25조제1항, 제37조제1항 및 제39조제1항 관련)

▣ 건강일터 조성지원(   )

재정지원번호										사업장관리번호
사업장명										사업개시번호
대표자 (생년월일-성별)					( . . )(남, 여)					법인등록번호
소 재 지 (전화번호)					( ) ☎ ( ) -
■ 보조금 지급 설비투자 내역 (단위: 천원)
총 투자금액			사업주 부담금액			결정금액							확인(지급)요청금액
						계		융자			보조		계		융자		보조
■ 보조금 입금 신청은행
1	금액:			천원,			계좌번호:		( 은행),					예금주:
2	금액:			천원,			계좌번호:		( 은행),					예금주:
3	금액:			천원,			계좌번호:		( 은행),					예금주:
4	금액:			천원,			계좌번호:		( 은행),					예금주:
산업재해예방시설자금 보조금 지급사업 투자계획에 따른 설비투자를 완료하였으므로 산업재해예방시설자금 융자금 지원사업 및 보조금 지급사업 업무 처리규칙 제25조제1항, 제37조 및 제39조제1항에 따른 투자완료 확인을 요청합니다.
20 년 월 일 신청인 (인)
붙임 :		1. 입금 신청통장 사본 각 1부. 2. 전자세금계산서(청구용) 사본 각 1부. 3. 설비 구매․설치 계약서 사본 각 1부. 4. 4대 사회보험 사업장 가입자 명부 사본 1부.(신청일 이전 15일 이내 발급분) 5. 전체 투자설비대금 및 부가세 입금 증빙서류 1부.(보조금 지급 위임금액 제외) 6. 보조금지급 위임장 1부.(해당 시) 7. 지급보증보험 증권 1부.
한국산업안전보건공단 ○○광역본부(지역본부․지사)장

(210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

보조금 부정수급 방지를 위한 사업주 확인서

▶ 본 확인서는 한국산업안전보건공단에서 시행하는 보조금 지급사업과 관련하여, 보조금을 지급받는 사업주가 공급업체로부터 사업주 부담금 및 부가세 일부(또는 전부)를 대납하게 하거나 되돌려 받는 등 부정수급 행위를 하지 않겠다는 것을 확인하거나 추후에도 하지 않겠음을 확인하는 절차이며, 만약 부정수급 행위 등이 발생할 경우 수사기관 통보, 보조금 환수(제재부가금 포함), 사업참여 제한 등 모든 불이익을 감수하겠다는 것을 사업주가 직접 서약함을 목적으로 합니다.

□ 클린사업 보조금을 지급 받음에 있어 공급업체로부터 사업주 부담금 및 부가가치세 일부(또는 전부)를 현금 또는 계좌송금 등의 방법으로 돌려받거나 대납하게 하는 부정수급 행위를 하지 않겠음을 서약하며,

만약 부정수급 행위 등이 발생할 경우 수사기관 통보, 보조금 환수(제재부가금 포함), 사업참여제한 등 모든 불이익을 감수하겠음을 확인합니다.

※ 클린사업에 참여하여 보조금을 지급받고자 하는 사업주(또는 보조금을 지급 받은 사업주)는 투자금액 중 관련규정에서 정하는 사업주 부담금과 부가가치세를 반드시 직접 납부하여야함. 만약 이를 공급업체 등을 통해 되돌려 받거나 대납하게 하는 경우 보조금 관리에 관한 법률에 따라 처벌 받을 수 있습니다.

관 련 법 령

[보조금 관리에 관한 법률]

제40조(벌칙) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 10년 이하의 징역 또는  1억원 이하의 벌금에 처한다

1. 거짓신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금이나 간접보조금을 교부받거나 지급받은 자 또는 그 사실을 알면서 보조금이나 간접보조금을 교부하거나 지급한자

[형법]

제347조(사기) ① 사람을 기망하여 재물의 교부를 받거나 재산상의 이익을 취득한 자는 10년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다.

② 전항의 방법으로 제삼자로 하여금 재물의 교부를 받게 하거나 재산상의 이익을 취득하게 한 때에도 전항의 형과 같다.

20     .      .

사업장명 :                            사업주 성명 :                  (서명)

휴게시설 투자완료 점검 확인서

□ 휴게실 설치․관리기준 준수 여부

연번	항목	문항	적합여부
1	크기 적정성	· 최소면적 6㎡ 이상, 천장고 2.1m 이상 인가? * 사업장 전용면적의 총 합이 300㎡미만인 경우 적용 제외	□ 적합	□ 부적합
		· 공동휴게시설의 경우 바닥면적 ‘6m2x공동 사업장수’ 또는 근로자 대표와 협의하여 정한 면적	□ 적합	□ 부적합
		· 공단에 제출한 투자계획서와 일치하는가?(보조금 신청시 작성)	□ 적합	□ 부적합
2	설치위치 적정성	· 근로자가 이용하기 편리한 장소에 설치하였는가? * 사업장 전용면적의 총 합이 300㎡미만인 경우 적용 제외	□ 적합	□ 부적합
		· 화재폭발위험장소/유해물질 취급장소/소음/분진을 저장·취급하는 장소로부터 떨어진 곳에 설치하였는가? * 사업장 전용면적의 총 합이 300㎡미만인 경우 적용 제외	□ 적합	□ 부적합
		· 공동휴게시설의 경우 사업장에서 휴게시설까지의 왕복 이동에 걸리는 시간이 휴식시간의 20퍼센트를 넘지 않는 곳에 위치하는가?	□ 적합	□ 부적합
3	안내표지 부착	· 휴게실 입구 또는 보기쉬운 장소에 근로자 휴게시설임을 인지할 수 있는 안내표지가 부착되어 있는가?	□ 적합	□ 부적합
4	냉난방 시설	· 냉·난방 및 습도조절 기능을 갖추고 있는가?	□ 적합	□ 부적합
		· 신청서 상의 모델과 동일한가?(보조금 신청시 작성)	□ 적합	□ 부적합
		· 온습도 확인가능한가?	□ 적합	□ 부적합
5	조명시설	· 공단에 제출한 투자계획서와 일치하는가?(보조금 신청시 작성)	□ 적합	□ 부적합
		· 조도를 100~200lux 수준으로 조절이 가능한가?	□ 적합	□ 부적합
6	휴게비품· 설비	· 신청서 상의 제품(쇼파, 의자, 테이블)과 동일한가?(보조금 신청시 작성)	□ 적합	□ 부적합
7	담당자 지정	· 휴게시설의 청소․관리 등을 하는 담당자가 지정되어 있는가?	□ 적합	□ 부적합

□ 건축법 등 관련법령 준수(휴게실 설치 시 작성)

연번	항목	문항	적합여부
1	건축법 등 준수	· 건축법, 소방법, 대기환경보존법 등 법적사항(인허가 등)을 준수하였는가?	□ 적합	□ 부적합

건강일터 조성지원 사업을 통하여 개선한 휴게시설이 산업안전보건법 시행규칙 별표 21의2의 휴게시설 설치․관리기준을 충족 등 위의 사실을 준수하였음을 확인합니다.

2023년   월   일

사업주              (서명)